继续教育学院学历证明书申请表

姓名

入学年份

专业

毕业年份

身份证号

原学历证书编号

原学历电子照片

（必须从学信网下载洗印）

申办学历证明书

电子照片

身份证复印件

黏贴1寸照片

黏贴1寸照片

黏贴复印件

办理学历证明书申请（由申请者本人申请、签字）

本人申明上述情况属实，以上信息、照片由本人提交且由本人核对无误。

申请人：                   联系方式：                   申请时间：

经办人审核

经核对，申请人提交的个人信息无误，照片无显著差异，可认定为同一人。

补证号：

经办人：                                                补证时间：

领导审批

审核人：                       时间:                     部门盖章：

领证人签名

领证时间

代领人签名

(身份证复印件及电话)